Novedades en el reemplazo vÁlvular percutaneo aortico

En los últimos años, varios avances se han realizado en el tratamiento percutáneo de la patología valvular tanto en adultos como en niños. Esto ha generado una nueva línea de investigación para el tratamiento de pacientes con un elevado riesgo quirúrgico o contraindicación quirúrgica.

En 1992, Andersen y col. publican la primera experiencia con un stent expandible con balón implantado en la aorta descendente de cerdos. Durante varios años este proyecto había sido abandonado, sin embargo más tarde con experiencias realizadas en cadáveres (experiencia no publicada de Cribier), se observo que no era necesario removar la válvula aórtica para el implante de una bioprótesis y la distancia entre los ostiums coronarios y el anillo aórtico era de 19mm (distancia suficiente para colocar un stent en la válvula nativa estenótica).

La primera experiencia en el hombre fue realizada en un paciente con contraindicación a la cirugía de reemplazo de válvula aórtica (RVA) con estenosis aórtica severa sintomática, en el
2002 por el equipo de Rouen liderado por el Pr. Alain Cribier
La bioprótesis utilizada es diseñada y construída en pericardio bovino, trivalva, con un diámetro de 23mm y una altura de 14mm, expandida con balón de 22mm (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) implantada en posición subcoronaria (FIGURA N° 1A-D). Al mismo tiempo el grupo del Dr. Bonhoeffer realiza el primer implante de bioprótesis en posición pulmonar, con una bioprótesis diseñada con una porción de vena yugular interna de 18mm suturada a un stent vascular de platino expandible mediante balón y compatible con un introductor de 18F (FIGURA N° 2). La experiencia con esta válvula ha crecido hasta tener publicados 59 pacientes y actualmente en comunicaciones internacionales en congresos alcanzan los 100 casos publicados.


Seguido a ello, fueron varios los avances en posición aórtica, surgiendo una bioprótesis autoexpandible (CoreValve) propuesta para el tratamiento de la enfermedad aórtica (diferencia con la bioprótesis desarrollada por Cribier).La potencial ventaja de una bioprótesis autoexpandible seria la mejor adaptación del dispositivo a la aorta y a la válvula estenótica.

Estas dos bioprótesis para el tratamiento de la patología aórtica por vía percutanea están aún en vías de experimentación. La bioprótesis expandible mediante balón puede ser implantada tanto por vía anterograda-transeptal como retrograda con anestesia local.

Actualmente esta llevándose a cabo un protocolo de investigación Fase 1 para determinar seguridad y eficacia de la bioprótesis Edwards-Cribier en Europa, Canadá y en EEUU.
La bioprótesis Corevalve se implanta por vía retrograda requiriendo anestesia general y circulación extracorpórea para permitir el correcto posicionamiento de la bioprótesis, aunque reportes recientes informan sobre los primeros casos de implante sin circulación extra-corpórea.

Recientemente J. Webb, publico los seis meses de seguimiento de la primera experiencia de implante de bioprótesis por vía transapical, en siete pacientes sintomáticos para estenosis aórtica severa, no candidatos a RVAo quirúrgico ni a reemplazo percutaneo por vía femoral. Todos fueron exitosamente implantados, con una mortalidad a 30 días de 14% de causa no cardiaca. La mejora en el área valvular aórtica reportada fue de 0.7± 0.3 a 1.8±0.7cm2, sin complicaciones relacionadas a la bioprótesis durante el seguimiento.

La primera experiencia en reemplazo valvular aórtico por vía mínimamente invasiva, sugiere que la vía transapical es viable en aquellos pacientes que no pudieran ser sometidos a RVAo quirúrgico por riesgo inaceptable o en quienes el reemplazo valvular por vía femoral fuera imposible.

Sin duda, las diferentes líneas de investigación en el campo del reemplazo valvular permitirán nuevas opciones terapéuticas, abriendo una nueva rama de sub-especialidad y perspectivas para estos pacientes valvulares.

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